【笔记】贫血和出血

贫血(anemia)

是指由多种原因引起的外周血血红蛋白(Hb)浓度、红细胞(RBC)计数及血细胞比容(Hct)低于同地区同年龄同性别的正常最低值。

参考值:

  • 男: Hb<120g/L
  • 女: Hb<110g/L
  • 孕妇和儿童: Hb<100g/L

贫血的分类

根据红细胞的形态分类(MCV、MCH、MCHC)

贫血形态学类型MCV(fl)MCH(pg)MCHC病因举例
正常细胞性贫血80~10027~340.32~0.36急性失血、溶贫,再障,白血病
小细胞低色素性贫血<80<26<0.32缺铁性贫血,慢性失血,珠蛋白生成障碍性贫血
单纯小细胞性贫血<80<260.32~0.36感染、中毒,如慢性炎症,慢性肾病
大细胞性贫血>100>340.32~0.36叶酸、维生素B12缺乏,如如巨幼细胞贫血

根据病因和发病机制分类

  • 红细胞生成不足(再障、白血病、缺铁、营养不良性贫血等)
  • 红细胞破坏过多(溶贫)及红细胞丢失过多(出血)所致的贫血

根据骨髓增生情况

增生性贫血和增生不良性贫血

贫血的病因和发病机制

红细胞生成不足

  • 骨髓造血干细胞与微环境异常:如再障、骨纤、白血病
  • 造血原料不足:如巨幼细胞性贫血,也称营养不良性贫血
  • 血红蛋白合成障碍:如缺铁性贫血、地中海贫血

铁蛋白+原卟啉→正铁血红素
正铁血红素+珠蛋白→血红蛋白

红细胞破坏过多

溶血性贫血,可由红细胞本身的因素如遗传性球形红细胞增多症,或外界因素引起,如自免溶贫

红细胞丢失过多

急慢性失血,是临床上最常见的原因

贫血的临床表现

取决于贫血的程度、速度、机体对缺氧的适应能力和患者的活动情况。

  1. 一般表现:皮肤黏膜苍白、头晕、乏力、易倦、耳鸣、记忆力下降等(常见手掌、指甲、睑结膜)
  2. 心血管系统:轻度贫血活动后心悸、气促;中度贫血心动过速;严重者胸闷、心绞痛或心力衰竭;检查发现心率快、心搏强有力、脉压差大;可有心脏扩大,心尖区收缩期吹风性杂音
  3. 消化系统:食欲不振、恶心、呕吐、腹胀,舌炎
  4. 泌尿生殖系统:多尿、尿比重降低,严重可出现蛋白尿;月经失调,闭经

贫血的伴随症状

  1. 缺铁性贫血:毛发失去光泽、反甲,舌炎、吞咽困难(P-V综合征)和异食癖;营养不良性贫血可有消瘦、皮肤弹性差;消化系统症状
  2. 叶酸及维生素B12缺乏:消化系统症状如食欲减退、腹胀、腹泻和舌炎,“镜面舌”、“牛肉舌”;常伴维生素B12缺乏,出现末梢神经炎症状,表现为肢端麻木、行走困难、感觉减退或消失
  3. 再生障碍性贫血 常伴出血倾向和感染
  4. 溶血性贫血 黄疸是最重要的表现之一,急性溶血可伴有腰痛、四肢酸痛、头痛、呕吐、寒战和发热,血红蛋白尿甚至周围循环衰竭或急性肾衰;慢性溶血可伴肝脾肿大
  5. 白血病、淋巴瘤等血液系统恶性疾病 常伴全身症状,发热,出血,肝脾淋巴结肿大

要点

  1. 贫血发生的时间、病程及贫血的各种症状
  2. 有无急慢性出血、黑便和酱油色小便史,女性是否月经过多
  3. 营养状况,有无偏食、体重减轻,有无消化系统的疾病,如消化性溃疡、痔疮、肿瘤病史
  4. 有无化学物质、放射性物质或毒物接触史
  5. 家族中是否有贫血,双亲是否近亲结婚,是否自幼贫血
  6. 幼年及农村患者应问寄生虫感染史
  7. 有无慢性炎症、感染、肝肾疾患、免疫系统疾病及恶性肿瘤

皮肤黏膜出血

皮肤黏膜出血是指由于机体止血与凝血功能障碍所引起的自发性或轻微外伤后血液由血管进入皮肤或皮下组织的现象。
参与止血的基本因素有:血管壁、血小板的数量或功能、凝血因子活性、抗凝物质、纤溶系统。

病因和发病机制

血管壁缺陷

小血管受损,局部小血管收缩,使血流减慢;远端的毛细血管闭合,使血流减少;体液因子如儿茶酚胺、5-羟色胺、血管紧张素、TXA2、内皮素等使血管收缩。异常见于遗传性毛细血管扩张症,过敏性紫癜、单纯性紫癜等。

血小板数量和功能异常

血小板发生粘附、释放(ADP、TXA2)、聚集等反应,形成白色血栓。活化的血小板还释放血小板因子、5-羟色胺等参与凝血过程;数量异常见于原发和继发的血小板减少,如ITP或免疫性血小板减少性紫癜、AA、脾亢;功能异常可为先天性,如血小板无力症,也可为获得性,如药物、尿毒症、肝脏疾病等
注:获得性血小板功能障碍可以是药物导致的。如中老年防止血栓服用阿司匹林或者华法林等,将抑制血小板功能,且不可逆。两周左右白细胞再生才可逐渐恢复。术前一定要确认是否有类似药物服用。

凝血因子缺乏或活性降低

先天性凝血障碍见于血友病、低纤维蛋白原血症等;获得性见于维生素K缺乏症、严重肝病。
注解:凝血因子2 7 9 10 生成依赖维他命K,除了3因子外其余因子全为肝合成。血友病甲 8因子,血友病乙 9因子,也有病因为先天性 11因子缺失。

循环血液中抗凝物质增多

多为获得性的,如获得性凝血因子抑制物,肝素样抗凝物质增多和抗凝药物过量。

纤维蛋白溶解亢进

纤溶系统的主要作用是溶解沉积在血管内的纤维蛋白,维持血流通畅,防止血栓形成。病理状态见于继发性纤溶亢进、弥漫性血管内凝血(DIC)

临床表现

出血点(petechia)

又称瘀点,可见于全身各部位,以四肢皮肤多见,直径小于2mm,不突出皮肤,压之不褪色;早期呈暗红色,约一周可被吸收,需与小红痣鉴别,常见于血小板减少和功能异常

紫癜(purpura)

直径3~5mm ,特点与出血点基本相同,常见于血小板减少、血小板功能异常和血管壁缺陷

瘀斑(ecchymosis)

直径为5mm以上的皮下片状出血,不突出皮肤,压之不褪色;早期呈暗红色或紫色,渐转黄褐色,约二周可被完全吸收。常提示血管壁缺陷和凝血障碍,大片瘀斑见于严重凝血障碍性疾病、纤溶亢进、严重血小板减少和功能异常

皮下血肿(hematoma)

表现为大片皮下出血伴皮肤明显隆起,见于严重凝血功能障碍性疾病,如血友病

血泡

为黑色或紫色水泡状出血,多见于口腔粘膜和舌等部位,常见于严重血小板减少

鼻出血

又称鼻衄,除了鼻黏膜损伤和炎症外,鼻粘膜局部血管异常、血小板减少和功能障碍及凝血功能异常均可见

牙龈出血

多见于牙龈损伤或炎症,也见于血小板减少、严重凝血障碍和维生素缺乏等
注:牙龈出血此处指的是维生素C,服用维C增加血管弹性

伴随症状

  • 四肢对称性紫癜伴有关节痛、腹痛、血尿者,见于过敏性紫癜
  • 紫癜伴有广泛性出血,见于ITP,DIC
  • 紫癜伴黄疸见于严重肝脏疾病
  • 自幼轻伤后出血不止,有关节肿痛或畸形者,见于血友病(由于出血的导致的肿痛)
  • 伴关节炎或多系统损害,要考虑结缔组织病
  • 伴贫血、肝脾淋巴结肿大可见于白血病
  • 伴贫血、发热要考虑再障等疾病

要点

  1. 初发年龄:自幼发病多见先天性出血性疾病
  2. 性别:血友病均见于男性,血管性假血友病男女均可发病;年轻女性反复出现下肢瘀斑常见单纯性紫癜
  3. 诱因、部位、分布及特点
  4. 伴随症状:血尿、蛋白尿、关节炎、皮疹及多系统损害表现
  5. 既往情况:既往史及诊疗经过,如感染史、蛇咬伤、恶性肿瘤、休克等病史;经常服药史
  6. 个人史、饮食习惯、营养状况、居住环境、职业;放射及毒物接触史;家族史
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 电影热点 1 个月前 • |

长知识了,很好